南京航空航天大学金城学院大学生医保报销实施办法（试行）

为进一步做好大学生医疗保障工作，提高大学生基本医疗保障水平，根据《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发[2009]145号）文件及《在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用包干方法》的通知（宁人社规[2010]8号）文件精神，结合学院实际情况，经研究决定， 特制定此报销方案。

一、门诊报销相关规定

由院财务处提供医保专用银行账号，市医保中心按50元/人年的标准，按我院实际参保总人数，划拨专项资金至专项账户，设立普通门诊的专项基金，为学生处理普通门诊的报销。大学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

具体报销办法如下：

1、学生在校期间因病需门诊治疗，首诊医院设在铜山医院，每张门诊报销发票按50%报销，因铜山医院门诊部条件限制、由铜山医院门诊部医生转诊到校外定点医疗机构进行的门诊检查、治疗等费用报50％，未经铜山医院门诊部医生转诊在校外医疗机构进行日常门诊的，其医疗费用不予报销。

2、大学生寒暑假或在外实习期间，因病在异地发生的普通门诊费用，按每次最高不超过50元标准报销。

3、门诊过程中产生的挂号费用不予报销。

4、每生每年最高可报销150元。

5、休学的学生在医保待遇享受期内产生的门诊费用，待复学后，按门诊报销规定进行报销（附休学申请表复印件）。

6、制卡完成之前，学生可以自由就诊，门诊费用可按规定报销。

二、住院报销相关规定

1、待制卡完成之后，凡是需住院治疗的学生，必须持卡先去铜山医院就诊，待首诊医院允许转诊后，刷卡进行转诊并转往指定的医院住院治疗（专科医院除外）。未持《南京市民卡》或未经首诊医院转诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。

2、待制卡完成之后，需住院治疗的大学生，到医院住院登记处，填写住院登记表时，要出示《南京市民卡》，明确患者参保身份。如转院治疗的，参保居民应与医院先结清个人应付的医疗费用后，再到指定的转入医院办理住院。

3、待制卡完成之后，学生发生抢救情况时，可先到医院就诊，无需先转诊。如果该生抢救之后，需要住院，必须先持市民卡到社区医院办理转诊手续后，方可办理住院手续，之前发生的门诊抢救费用可以在住院费用里一起结算。如无需住院，所发生的抢救费用按门诊报销制度执行。

4、学生在校期间，需要回家住院治疗的，由本人向辅导员提出申请，辅导员向学生处进行备案（学生离校后2个工作日内），此种情况目前可给予报销，出院后将住院报销所需材料每周四下午交至学生事务服务大厅2号窗口。

5、学生异地实习及寒暑假期间，因急症重症需异地住院治疗的可就近到当地定点卫生部门医疗机构或公立医院就诊。要提前报学院医保办备案，费用先由个人垫付，待返校后报销。

6、制卡完成之后，学生按规定持卡就诊，只需缴纳本人需支付的医疗费用，属于基金支付的费用，由市医保中心与定点医院结算。参加商业保险的学生，还可以将未报销的部分按相关规定进行商业保险报销。

7、住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上，最高支付限额以下的符合居民医保的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、85%、90%。参保缴费第1年，医保基金累计最高支付限额15万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高不超过22万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

8、住院医疗费补助：参保学生一个保障期内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的（3万元以上部分），居民医保基金再按40%补助，补助金额最高不超过4万元。具体手续由医保办按照市医保中心的相关规定办理。

9、制卡完成之前，学生可以自由就诊，无需首诊医院转诊。

10、制卡完成之前，所有的住院报销，请于每周四下午将报销所需材料交至学生事务服务大厅2号窗口。

三、门诊大病报销的相关规定

1、门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。

2、门诊大病待遇：不设起付标准，发生的医保范围内的医疗费用，基金按75%支付。

3、门诊大病申请手续：患有门诊大病的参保大学生，需凭三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经高校统一报市医保中心备案准入，方可享受门诊大病待遇。参保大学生可选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。就诊时，需携带《南京市民卡》、《门诊大病证》到本人选定的医院就诊。

4、制卡完成之前，有门诊大病的学生需先填写《门诊大病申请表》，待办理好准入手续后，发生的医疗费用方可按门诊大病相关规定进行报销。制卡完成后，学生按规定持卡就诊，只需缴纳本人需支付的医疗费用，属于基金支付的费用，由市医保中心与定点医院结算。

四、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：

1、在非定点医疗机构发生的费用；

2、中断缴费期间及等待期内发生的费用；

3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；

4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

6、计划生育手术费用；

7、参保大学生本人违法违规所致伤害发生的费用；

8、自杀、自残发生的费用；

9、出国、出境期间发生的费用；

10、整形、美容手术费用；

11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等发生的费用；

12、其他不符合居民医保规定支付范围的费用。

五、报销所需材料及报销流程

1、住院、门诊大病报销所需材料：大学生医保报销申请单、《南京市民卡》（待制卡完成之后）原件及复印件、病历复印件、住院发票、费用明细、出院小结等材料。

门诊报销所需材料：大学生医保报销申请单、《南京市民卡》（待制卡完成之后）原件及复印件、病历复印件、门诊发票、费用明细等材料。

2、报销流程：

（1）学生每周四下午将填写好的《大学生医保报销申请单》并附所需的材料交至学生事务服务大厅2号窗口，每月25日之前统一进行报销。

（2）门诊报销所得金额统一打至学院指定的银行卡中。

本办法由我院大学生医保办公室负责解释。

本办法自颁布之日起执行。